索引号 689913263/202000001 题材分类 其他
发布机构 区医保局 发布时间 2020-01-13
文号 公开方式 主动公开
关键字 南充市,顺庆区,医疗保障局

南充市顺庆区医疗保障局2019年度工作总结

其他 2020-01-13 09:56 信息来源: 区医保局 浏览次数:

南充市顺庆区医疗保障局

关于2019年工作总结及2020年

工作打算的报告

现将顺庆医保局2019年工作总结及2020年工作思路简要报告如下:

一、2019年工作工作总结

2019年,顺庆医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民为中心的发展理念,全面贯彻中、省、市、区工作部署,按照医保“为民惠民、安全放心、人民满意”工作要求,更加积极主动发挥医疗保障职能作用,为人民群众看病就医保驾护航,切实当好健康美好生活守护人,让人民群众在医疗保障中更有获得感、安全感、幸福感,为加快健康顺庆、和谐顺庆、幸福顺庆建设发展贡献医保力量。

(一)落实医保政策,推进医保惠民利民更暖人心

1.对接落实医保惠民政策。实现与区人社局生育险、区民政局医疗救助职能划转成功对接、平稳过渡;配合协调推进保费划转交由税务机关统一征收。全面实施全市统一的医疗救助政策,健全基本医疗保险、大病保险与医疗救助政策衔接机制,落实推进“病有所医,医有所保”全覆盖。截至目前,职工居民看病住院80546人次、申报费用34255.46万元;特殊门诊、特殊疾病跟踪服务、国家谈判药品费用报销6484人次、869.07万元;生育险费用报销115人次、192万元;实施医疗救助支出1840余万元。

2.参保应缴尽缴全力推进。全年新办参保新生儿3000余人、失地人员3944人、大学生24851人;全区居民参保人数为400783人,与去年相比新增2%,超额完成全年居民参保(392916人)目标任务。办理退休到龄趸交、补费690余人,参保人员视同缴费年限认定936余人;退休人员工资有误门诊补差191余人。成功催收广南高速等失地人员医保补助金300万元。办理个人关系转入521余人次、转出117人次,死亡退费107人。

3.医保扶贫全面兑现落实。全区建档立卡贫困人员参保12820人,参保率达100%;截至目前,区属贫困人员看病住院费用报销5254人次、1752万元(其中医保兜底428.44万元);精准门诊报销325.99万元;实现建档立卡贫困人员县域内定点医疗机构就医费用个人支付10%以内的目标。

(二)严格医保监管,维护医保基金安全更有作为

1.医保基金收支运行平稳。截至11月底,医保基金职工医保收入17895万元、支出18569万元;居民医保收入23022万元、支出23382万元。每月及时完成了与100余家医院、500余家药店医保结算支付。

2.医保监管实现有力加强。坚持定点医药机构自查和医保监督抽查并举,以开展打击欺诈骗保专项行动为引领,积极开展打击欺诈骗保宣传,全面推进“智慧审核”系统监管,推出了“6+1”医保监管顺庆模式,即健全完善一个分组分级全员监管机制,实施了医保信用监管、双随机抽查监管、医药协会协管、部门联动监管、重点人群监管、靶向监管六项监管方式。截至目前,共收到自查整改报告医疗机构70余份、药店诊所400余份,排查整改问题200余件;督查医院70家、药店373家;查处医院51家,拒付违规费用84.1万余元;查处药店6家,拒付违规费用12.4万余元;查处参保个人2人,拒付违规费用3.9万元;外伤调查拒付54起,涉及金额161.17万元;暂停医保服务协议医院1家、药店3家;解除医保服务协议医院1家、药店1家;移交司法机关2起。

3.业务内部稽核监督有力。抽查审核异地报账费用245人次(其中涉及参保职工54人、居民191人),审核总费用1503余万元;对各乡镇、街道2017年、2018年领取医保收费票据使用情况进行了检查,督促西山街道办、李家、渔溪、新复乡镇补缴医保基金65930元。

(三)优化医保服务,打造满意医保品牌更有形象

1.医保政策宣传更加深入。通过微顺庆、今日顺庆、“顺庆医保”微信公众号、居民参保缴费专栏等方式进行医保专题宣传;通过各乡镇、街道分发城乡居民医保政策和宣传资料1万份;在全区定点医院、药店设置医保政策宣传栏和参保动员横幅;组织各乡镇、村社区悬挂参保动员横幅;组织开展义诊活动、医疗扶贫政策集中宣讲活动10余次,广泛宣传医保政策,形成了全社会关注医保、全民参加医保的良好氛围。

2.医保业务经办更加便民。全面推行推广综合柜员制,实现医保业务集中一站式办理。积极协调畅通税务窗口及微信公众号、银行网点、手机APP、自助柜机、乡镇便民服务中心经办点等保费征缴渠道方式,实现网上缴、就近缴、随时缴。畅通异地就医微信公众号、电话备案,推进联网直结。截至目前,全区新增定点医药机构30家、门诊特殊疾病已全部下放到定点医药机构;门诊特殊病用药医保报销业务成功受理690人次,其中帮助278人次完成新办支付申请、412人次为疗效评估后继续支付申请;办理特殊门诊317件、跟踪服务居民429件、职工208件;续办跟踪服务居民253件、职工193件;处理不检查交叉住院105件;为精准扶贫户办理特殊门诊792件。办理异地就医费用报销2879人次、1399.92万元。

3.干部队伍建设全面加强。坚持从严治局,以开展“双评”、主题教育活动为引领,严格按部署要求完成规定动作,并结合实际推进自选动作;率先完成了机改医保三定方案中层机构设置,推行中层干部竞职上岗,对内设机构所有中层干部进行了轮岗交流;扎实开展医保领域民生问题专项治理、“八个一”医保领域行风问题专项整治,切实加强领导班子建设、党的建设、党风廉政建设、纪律作风建设,有效激发干部职工干事创业热情,大大提升了为民服务能力水平。

二、  存在的问题

(一)参保征收扩面难度较大。顺庆区是劳务输出大区,全家外出现象比较普遍,导致参保人员流失严重;2018年通过摸排统计,全区外出务工、在校学生异地参保人数达42363人,有20955人常年在外或其他原因无法取得联系。加之居民医保缴费标准连年上调(2016年120元/人、2017年150元/人、2018年180元/人、2019年220元/人、2020年250元/人),居民反映非常强烈,给参保扩面征收带来极大压力。

(二)医保基金监管压力巨大。根据我市医保工作事权划分,2017年起市区医疗监管工作下放到各区县,实行“属地管理”,目前,顺庆医保监管服务对象激增至600余万人,结算定点医药机构达到561家,监管任务量位居全市之首,面临着巨大的监管工作压力。

(三)医疗救助资金缺口较大。今年医疗救助支出已近年初预算2061万元。据测算,到今年末对特困供养人员、孤儿、低保户、重度残疾人、精神病人、尿毒症专项医疗救助还需资金近900万元;全区低保对象目前有5.4万人,需政府全额资助2020年参保所需费用1350万元,共计医疗救助资金缺口2250万元。

(四)医保基金潜在风险增大。随着老龄化社会来临,退保人群数量越来越大,加之基金征收增长乏力、支出范围扩大,在很大程度上会导致医保基金出现“收不抵支”潜在风险。目前,顺庆职工医保已出现赤字运转,每年缺口高达500余万元。

(五)机关运行保障不足。区医保局干部职工实有26名(空编10名);医保服务中心三定方案尚未出台,相对监管服务对象任务总量而言,工作人员严重不足。医保监管工作经费尚未列入预算,机关运行经费非常紧张。区局现在绿地智慧城4号楼2楼层办公,仅有办公室15间(2楼12间、6楼3间),多人挤在一个办公室办公,办公室严重不足;未配备行政执法车辆。

三、2020年工作思路

2020年,顺庆医保局将以争创一流医疗保障机关为目标,以实施“三大工程”为重点,积极对接实施医保领域改革创新,全面加强医保基金日常监管,全力维护医保运行良好秩序,努力为人民群众提供更广覆盖、更高待遇、更优服务的医疗保障,实现新时代新医保新作为,切实增强人民群众医保的获得感、安全感、幸福感,为顺庆三区两县建设(“主城功能核心区”“高端产业聚集区”“宜居宜业示范区”、争创全省县域经济发展强县、天府旅游名县)做出医保新的更大贡献。

(一)实施参保扩面增量工程:积极组织开展医保政策“进机关、进学校、进企业、进社区、进乡村”巡回宣讲活动,针对不同人群采取多种形式开展医保政策宣传、动员全民参保、应保尽保;全面协调配合税务部门加大保费征缴力度,圆满完成居民、贫困人员参保年度目标任务。

(二)实施医保待遇提升工程:积极争取增加医疗救助财政预算,紧紧围绕“降费提质”对接实施医保支付方式改革,严格兑现落实医保待遇政策。全面优化升级医保业务经办服务,规范生育险、医疗救助运行。深入开展医保扶贫、医疗救助,为敬老院、五保户、贫困人员、重慢特病患人群建档立卡,开通医保服务绿色通道,实施跟踪服务管理。

(三)实施基金安全放心工程:以智慧医保建设为引领,加大医保信息化建设力度,对接实施医保监管信息统一平台建设;建立健全医保基金风险防范化解机制;加强医保监管专业化队伍建设,健全完善全员监管机制,全面推行医保双随机监管、信用监管、医药协会协管、部门联动监管、重点人群监管,组织开展医保领域联合执法检查,强化医保基金日常监管,实现智慧审核系统、监管检查定点医药机构全覆盖,切实维护医保运行良好秩序。